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Tratamentos da enurese para crianças com mais de 6 anos.

 
Tratamentos e aspectos psicológicos
 
Após um diagnóstico do pediatra em que se descarta uma causa médica na origem do problema urinário, poder-se-á iniciar o tratamento ou pautas de actuação determinadas pelo médico. 
 
Aproximadamente 85% das enureses são nocturnas. No seu tratamento é fundamental o envolvimento da criança, dos pais e dos irmãos, se existirem. É muito importante que, tanto a criança como os pais, não se sintam culpados. Ninguém fez nada de mal, trata-se de um problema que se deve única e exclusivamente à falta de maturação da criança
 
A intervenção mais eficaz no caso da enurese nocturna é a terapia motivacional combinando diferentes técnicas de modificação de comportamento. No caso da enurese nocturna primária, a mais frequente, sabemos que se trata de uma disfunção que pode ser resolvida num elevada percentagem dos casos.
 
 
  • Terapia motivacional:
 
A terapia motivacional deve estar sempre presente acompanhando outras técnicas. É necessário incentivar a criança a resolver o seu problema e, para tal, os pais também devem estar motivados. A criança deve ter consciência dos incómodos que a enurese lhe causa para estar motivada e esforçar-se por resolvê-la.
 
Tanto os pais como as crianças devem entender o funcionamento do aparelho urinário. Há que ser cuidadoso ao explicar à criança de uma forma simples e clara o trabalho que vamos realizar e como a sua colaboração é importante para a resolução do problema, assim como as vantagens que a resolução do mesmo trará: poder ficar a dormir em casa de amigos, fazer excursões sem a preocupação de possíveis acidentes nocturnos, etc.
 
Em todo o caso, convém ter em conta que a motivação sem acompanhamento de técnicas de modificação de comportamento nem sempre é suficiente para resolver o problema e, em caso algum, se deve pressionar a criança, dado que estamos a falar de um tema de maturação que escapa ao seu controlo.
 
 
  • Indicações para explicar à criança como se faz xixi:

 

  • Os líquidos que o nosso corpo não necessita são acumulados na bexiga, que é como um balão que vai enchendo à medida que se vai colocando mais líquido nele.
  • A bexiga (o balão) tem "uma torneira" que se chama uretra e que avisa o nosso cérebro (através do Sistema Nervoso Central) quando o balão está cheio e o devemos esvaziar.
  • Normalmente, nós controlamos essa torneira de dia (como tu) e também de noite e somos capazes de dizer à torneira para aguentar e para não se abrir até chegarmos à sanita.
  • Mas, em muitos casos, como o teu, durante a noite, enquanto dormes não te apercebes do aviso da torneira. Por isso, não acordas, a torneira abre-se sozinha e molhas a cama
 
  • Intervenções de consciencialização e melhoria do sistema urinário
 
Exercícios de treino vesical:
 
  • Nos pacientes com reduzida capacidade funcional da bexiga, tenta-se aumentar a capacidade de retenção. Pode servir de ajuda em crianças com enurese nocturna primária quando se observa que, durante o dia, necessitam de ir muitas vezes à casa de banho. Trata-se de ensinar a criança a tentar controlar a urina mais algum tempo (o máximo que conseguir).
  • Exercícios de controlo da uretra: Trata-se de "jogar" a soltar e a reter o xixi várias vezes quando for à casa de banho (interromper o jacto de xixi).
 
 
  • Terapias de modificação de comportamento:
 
A terapia motivacional apoia-se normalmente em técnicas de modificação comportamental. Quando se decide iniciar o tratamento, é necessário retirar à criança a fralda ou as cuecas especiais para a incontinência. Se vir que a criança está pouco disposta a colaborar, é melhor não começar. É um tratamento activo que exige um compromisso e vontade por parte da criança.
 
Existem basicamente dois:
 
  • Calendário: regista-se a evolução da criança no comportamento de molhar a cama através de símbolos atraentes para ela (sol-nuvens, semáforos…) e é acompanhado por um programa de reforço. Na secção Ideias para as Happynoites oferecemos-lhe os nossos calendários motivacionais.

 

  • Dispositivo de alarme: com o dispositivo de alarme obtêm-se os melhores resultados e é o tratamento de primeira escolha na enurese nocturna primária. Os resultados são óptimos quando combinado com a técnica motivacional. O seu objectivo é, através do som de um alarme, conseguir acordar a criança quando se começa a urinar, criando um reflexo condicionado, segundo o qual consegue acordar face à emissão de urina. Tratar-se-ia, portanto, de uma técnica de aprendizagem na qual no fim se consegue com que seja a sensação corporal, em vez do alarme, a avisar e a acordar a criança a tempo antes de fazer xixi. Precisa de uns pais colaborantes e de uma criança com motivação para resolver o seu problema
 
Explica-se o funcionamento do sistema urinário à criança…
 
  • Os líquidos que o nosso corpo não necessita são acumulados na bexiga, que é como um balão que vai enchendo à medida que se vai colocando mais líquido nele.
  • A bexiga (o balão) tem "uma torneira" que se chama uretra e que avisa o nosso cérebro (através do Sistema Nervoso Central) quando o balão está cheio e o devemos esvaziar.
  • Normalmente, nós controlamos essa torneira de dia (como tu) e também de noite e somos capazes de dizer à torneira para aguentar e para não se abrir até chegarmos à sanita.
  • Mas, em muitos casos, como o teu, durante a noite, enquanto dormes não te apercebes do aviso da torneira. Por isso, não acordas, a torneira abre-se sozinha e molhas a cama

 

 
… e, a seguir, como funciona o alarme.
 
 
  • Para aprenderes a acordar, pões este alarme, que, quando tocar, avisa-te que deves acordar e ir à casa de banho… porque o balão já está cheio.
  • É como um despertador que te avisa sobre o momento preciso em que estás a começar a fazer xixi e, nesse momento exacto, acorda-te.
  • Uma vez acordado, o que tens que fazer é aguentar o xixi por breves instantes até chegares à sanita e depois fazê-lo (isto é, "abrir a torneira").
  • Ao fim de alguns ensaios, aprenderás a acordar quando o balão estiver cheio e a controlar a torneira.
 
 
Também se acorda com ela as seguintes pautas de actuação:
 

1.- Todas as noites, quando fores fazer o último xixi, deves parar o "jacto" várias vezes. Assim lembras-te de que existe uma torneira que tu controlas.

 

2.- Deves colocar o aparelho seguindo as instruções indicadas e convicto de que vais conseguir.

 

3.- Durante a noite podem acontecer três coisas, que anotaremos num registo ou calendário:

 

  • Toca o alarme mas não acordas a tempo ou quando acordas já molhaste a cama. Deverás mudar de roupa, secar o sensor e colocá-lo novamente. Assinalamos a VERMELHO no calendário.
  • Toca, tu acordas, vais à casa de banho, secas o sensor e trocas de roupa interior (se estiver molhada), mas não chegaste a molhar a cama. Assinalamos a AMARELO no calendário.
  • Não toca, ou porque controlaste a torneira e aguentaste a vontade toda a noite ou porque acordaste por ti mesmo. Assinalamos a VERDE no calendário.

 

Durante a primeira semana, até te habituares, é possível que tenhas vários dias A VERMELHO. Não desanimes porque é normal. Precisas de algum tempo para te habituares. É possível que necessites da ajuda dos teus pais no início. Nas semanas seguintes cada vez há mais dias amarelos e começa algum verde… que irão aumentando cada vez mais até os conseguires todos.
 
 
4.- Se molhaste a cama, não desanimes, deves pegar nos lençóis e pô-los no cesto da roupa suja, como forma de te responsabilizares na resolução do teu problema.
 
 
Os pais devem ajudar a criança nos primeiros dias da instauração do alarme. Ensinar-lhe como se coloca e incentivá-la no processo. Também nas primeiras noites é possível que tenham que ajudar a criança a acordar, por não estar habituada a fazê-lo com um alarme. É aconselhável irem ao seu quarto, acordá-la e acompanhá-la à casa de banho. É importante que a criança esteja desperta quando estiver na casa de banho a urinar. O objectivo, no entanto, é que a criança realize o processo da forma mais autónoma possível, pelo que os pais deverão paulatinamente ir-se retirando assim que a criança assuma o controlo do processo.
 
Quando a criança tiver quinze noites "secas" (verdes) seguidas, é recomendável retirar o aparelho. É possível que haja alguma recaída. Nesse caso, volta-se a introduzir o alarme cinco dias seguidos. Considera-se ultrapassada a enurese quando se conseguirem 28 noites "secas".
 
Como factores de bom prognóstico para a eficácia do programa está a idade da criança (quanto mais idade, mais eficácia), a vontade de resolver o problema e o envolvimento na intervenção.

O tempo de duração do tratamento é variável e depende de cada caso. Preditores de intervenções mais prolongadas são molhar diariamente a cama, assim como fazer mais do que uma vez por noite. O facto de ter realizado muitas intervenções sem êxito também dificulta o processo.
 
 
PASSOS A SEGUIR NA UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE ALARME
  • Exclusão de causas orgânicas por parte do pediatra.
  • Avaliação prévia e clarificação do ponto de partida.
  • Conversação franca e compromisso das partes.
  • Elaboração do plano de acção.
  • Programa de reforço com registo.
  • Acompanhamento do progresso.
 
 
  • Tratamento Farmacológico
 
Para tratar a enurese seguem-se uma série de intervenções comportamentais e, em casos isolados, tratamento farmacológico que nunca deve ser seguido como tratamento inicial e muito raramente em crianças com menos de 8 anos
 
Entre os diferentes fármacos que foram utilizados estão os antidepressivos tricíclicos, cuja utilidade advém da influência que têm sobre as características do sono e por um provável efeito antidiurético. São eficazes em menos de 50% das crianças enuréticas e a taxa de recaídas após a sua interrupção é muito elevada. Outro fármaco muito utilizado é a desmopressina, que actua reduzindo o volume de urina durante a noite e tem uma eficácia de 40-80% mas com uma taxa de recaídas alta. Com a sua toma, o número de noites húmidas por semana diminui rapidamente, mas existe alguma evidência de que isto não se mantém depois de terminado o tratamento. Estes medicamentos têm uma taxa elevada de efeitos secundários, em alguns casos graves, e por este motivo, aliado ao facto de, ao terminar o tratamento, o número de recaídas ser elevado, não é recomendável a sua utilização no tratamento da enurese salvo em casos muito concretos e sob apertada vigilância médica.
 
 
 
  • Factores de êxito e de fracasso do tratamento
 
Factores de bom prognóstico na resolução do problema quando se inicia um tratamento
 
  • Idade adequada.(+5 raparigas, +6 rapazes)
  • Que não molhe a cama todos os dias.
  • Motivação da criança para resolver o problema.
  • Pais motivadores da mudança, não demasiado autoritários ou que pressionem a criança.
  • Bom ambiente familiar.
  • Boa adaptação da criança aos seus ambientes (escola, amigos…).
 
 
Factores que dificultam o bom prognóstico ao iniciar um tratamento
 
  • Criança despreocupada e/ou pouco envolvida.
  • Tenra idade (nunca antes dos seis anos).
  • Episódios diários, isto é, que molhe a cama todas as noites.
  • Que molhe a cama mais do que uma vez numa noite.
  • Ambientes de ansiedade.
  • Problemas de adaptação ou emocionais por parte da criança (dificuldades de rendimento na escola, problemas de relacionamento com colegas, conflitos frequentes em casa…).
  • Ter experimentado muitas estratégias inadequadas para tentar resolver o problema.

 

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